【南方都市报】巨大肿瘤压气道，6月娃命悬一线 广州医生巧手成功为其剥离

    虽是良性肿瘤，但长在核心关键部位，也可以非常致命。
    因为罹患先天性的颈部肿块，年仅6个月的小锋（化名）刚刚在生死线上走了一遭。不断胀大的肿块先是将呼吸道压至了仅有2.8毫米的孔径，手术切除，如何进行麻醉是一大难题；不手术，这个不断生长的肿块会将气道完全堵死，孩子会死于窒息……面对两难的选择，中山大学附属第一医院甲状腺乳腺外科会同小儿外科、麻醉科、耳鼻咽喉科、PICU、胸外科、手术室、心脏儿科等团队，联合为其进行了巧妙的肿块剥离手术。

    小家伙长了个良性肿瘤，可所处的位置很“恶”，中山一院团队决定顶着压力为孩子摘除肿瘤

    胎儿阶段脖子就带着个致命“围脖”
          
    小锋是爸爸、妈妈的第三个宝宝，孕期的产检，小锋妈妈进行的非常仔细。大约在孕30多周的样子，所在的基层医院B超医生透过影像，就发现了这孩子的不同之处—脖颈、甲状腺部位覆盖着一个小肿块。如同一个“围脖”般，环绕在孩子的脖颈正前方。
    一开始的判断是血管瘤，一种良性的可以通过介入、外科手术摘除的肿瘤。可长在了核心的甲状腺所在位置，而且比邻着呼吸道外，就让问题变得异常棘手。
    不断长大的肿瘤体会将孩子的呼吸道慢慢的挤压，引起孩子呼吸不畅甚至窒息，因而一定需要手术切除；而这么小就将甲状腺切除，会不会伤及喉返神经、会不会错切甲状旁腺？这些都可能影响孩子一生的生活质量。
    正是因为这些高危因素的存在，在孩子出生后，小锋妈妈就不断地寻求着省内外医院的治疗。可每一次求医，医生们都建议再等等看，等孩子再大些，手术难度和风险减小些再切。
    可小锋的肿块还在不断地长大，其对呼吸道的压迫也在不断的加深、加重，甚至有医生还建议小峰妈妈放弃孩子。望着小家伙的呼吸不断的急促，脸色因缺氧而不断的发绀，小锋妈妈抱着孩子来到了中山大学附属第一医院小儿外科专家刘钧澄教授的诊室。
    “孩子这时的肿块已经很大了，呼吸道被挤压得也非常严重了。常规上，确实应该等孩子大一些才手术，可孩子显然等不起了”，在小儿外科领域工作了数十年的刘教授决定将孩子先收下来再说。孩子入院，第一时间放置在了儿科ICU里治疗。

手术第一关，就碰到了麻醉难题，孩子的呼吸道被肿瘤压得只有2.8毫米。

    小剂量化疗没有抑制住肿块
          
    儿科ICU唐雯教授是小锋的最初期的主管专家，在她看来，孩子收治入院时的状况堪称遭透了。维持生命最为基本的呼吸，对于小锋而言都是一种奢望。因为巨大肿块的压迫，孩子只要是平躺着，呼吸就会显得特别困难。“简直就是气若游丝，更为关键的是，孩子这时的状况，根本不足以支撑更多的检查、治疗”。
    前期的维护、观察、治疗阶段，唐雯按照血管瘤的治疗方案，会同刘钧澄等其他专家给孩子上了最小剂量的化疗药物。以期在药物的作用下，能对肿块起到一定的抑制作用。
    也许是剂量的问题，也许是肿瘤根本不是血管瘤。孩子的肿块没有被抑制住，手术切除被提上了议事日程。
    对于儿童尤其是婴幼儿甲状腺肿切除术的危险程度，国际国内的同行有着非常直观的认识。首先就是麻醉因素，孩子手术时的低龄是一个问题，然后肿块的庞大对正常呼吸道、甲状腺的侵犯情况则是另一大因素。而且，类似的手术一旦破坏了孩子的喉返神经或甲状旁腺，孩子今后的生存质量也会异常糟糕。
    “在国际医学期刊柳叶刀等学术期刊等登记中，全球48个医疗中心进行的儿童甲状腺手术中，死亡率高达24%。即便是良性肿瘤，它也可能带来极高的死亡率”，小锋的救治团队成员、中山一院麻醉科主任黄文起教授告诉南都记者。

手术团队一关一关地攻克难题，最终成功帮小家伙摘除致命肿瘤。

    麻醉：将气管插管通过2.8毫米狭窄的呼吸道
          
    虽然艰难，但为孩子切除肿瘤的手术已然要进行。脖颈处的肿块对呼吸道侵犯、挤占能到多凶险的程度，麻醉科的肖颖副教授最为清楚。
    一般的手术，麻醉医生会制定至少两套手术麻醉方案。A计划是气管插管下进行麻醉，B计划是气管切开下麻醉。但孩子的肿块就在气管切开的区域，肯定不能这样操作。“这台手术我们也制定了两套方案，A计划是我来进行气管插管，如果我失败了，B计划是黄文起教授再接着操作气管插管。”肖颖表示，成人的呼吸道，有大约两厘米的直径，小锋因为被肿物挤压，最狭窄处的呼吸道，仅仅只有2.8毫米。如此狭窄的区域，要让呼吸导管穿过，难度不亚于给最小针孔的绣花针穿线，还是“盲穿”的那种。
    没有动用到B计划，肖颖小心翼翼地给宝宝完成了麻醉前的气管插管。可这远没有到大功告成的时候。
    正常的成人能屏住呼吸1分半左右，可对于一个孩子而言，他憋气的能力大约只有30秒，超过这个时间区域，孩子可能因为通气不够，带来严重的大脑、脏器的损伤，而小锋的气道严重狭窄，憋气的能力更差。
    医院甲状腺乳腺外科的李杰副教授主刀操作孩子的手术，而肖颖则密切地监视着孩子的生命状况。“因为肿物巨大，手术过程李杰教授时常需要翻动孩子的肿块，这时孩子的呼吸道被挤占的就会更严重，血氧饱和度会快速的下降，我得随时提醒手术医生注意。”
    就这样，在李杰和肖颖两位专家的紧密配合下，孩子的生命体征一直得到了极好的维护。

如此小的孩子摘除危险区域如此庞大的肿瘤，考验的是医生们的医术和耐心

    只切肿块不伤及无辜
    这一高难度的任务团队携手完成了

    婴幼儿的甲状腺区域手术的难度，远不仅仅是麻醉那一道关口。手术区域比邻喉返神经和甲状旁腺，一旦伤及到孩子的这两个区域，孩子今后的生活质量将变得非常差。
    “如果伤及了甲状旁腺，患者会出现严重的低钙血症，严重的可能危及生命。正常成人有四个甲状旁腺，分布在甲状腺背面，仅有绿豆大小，而婴儿的甲状旁腺与成人的位置、大小、色泽都有着明显的不同，术中非常难以辨认。”李杰表示道，而一旦手术刀伤及到了孩子的喉返神经，一侧就可能导致孩子声音沙哑，而两侧都受伤，则会让孩子永远无法打开声门，要确保呼吸，只能进行气管切开，终身带着气管插管来帮助呼吸。
    “如果孩子大一些，可以采用特定的导管来协助寻找喉返神经。可孩子太小了，并且气管被压迫的管径过于细小，我们找遍了全国的厂家，根本找不到那么小直径的监测导管。这就只能由我们来认真细致的对肿瘤进行游离，凭借对人体解剖结构的熟练技巧，来避免伤害到喉返神经”，李杰告诉记者，整个手术过程，几乎是贴着神经来进行。
    至于甲状旁腺的保护，治疗团队运用了特殊的技术手段，来对孩子的四个旁腺予以“副”染色。手术时，当看到可疑的甲状旁腺时候，李杰就会在周边的甲状腺内注射少量的染料，这种染料只会把甲状腺染黑，如果没被染色，就知道那可能是甲状旁腺，是需要保留的。
    就这样，手术团队小心翼翼地进行了手术，成功从小锋的脖颈处切出了一个“7X5X4.5”厘米的巨大肿块，术后监测孩子的血钙和甲状旁腺激素，一切正常，甲状旁腺没有受损；术后观察孩子的哭声、呼吸，也是正常的，孩子的喉返神经也没有受伤。”
    7月1日进行的手术，到了一周后，孩子已经得到了极好的恢复，不日即将出院。孩子的病理结果也已出来，小锋得的是先天性良性甲状腺肿。

采写   南都记者王道斌    通讯员彭福祥 梁嘉韵

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2020-07-08